Penanganan Terkini Tetanus Pada Anak - Tetanus yang juga dikenal dengan lockjaw, merupakan penyakit yang disebakan oleh tetanospasmin, yaitu sejenis neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani yang menginfeksi sistem urat saraf dan otot sehingga saraf dan otot menjadi kaku (rigid). Tetanus adalah suatu penyakit toksemik akut dengan tanda utama kekakuan otot (spasme), tanpa disertai gangguan kesadaran. Tetanus neonatorum menyebabkan 50% kematian perinatal dan menyumbangkan 20% kematian bayi.
Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti menegang. Penyakit ini adalah penyakit infeksi di saat spasme otot tonik dan hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung (opistotonus), spasme glotal, kejang, dan paralisis pernapasan
Tetanus pertama kali dijelaskan oleh orang Mesir kuno di Edwin Smith
Papirus sekitar SM 3000. Tetanus juga muncul dalam dokumen medis militer
sepanjang zaman. Menampar kotoran pada tali pusar bayi baru lahir
yaitu, sebagai bagian dari upacara ritual yang disebabkan merajalelanya
tetanus neonatorumatau nascentium trismus di Hindia Barat dan di
Afrika.
Buku teks Osler menggambarkan “penyakit delapan hari” yang
disebabkan oleh sepsis pusar, yang menewaskan 84 dari 125 anak-anak
dalam dua minggu lahir di St Kilda, Skotlandia. Selama Perang Dunia I,
tetanus terjadi di 1,47 per 1000 terluka di Inggris dan 12,5 per 1000
orang yang terlibat dalam kampanye Semenanjung. Pada tahun 1884, Arthur
Nicolaier menemukan basil anaerob Clostridium tetani.
Pada tahun 1889,
Shibasaburo Kitasato merupakan orang pertama yang berhasil mengisolasi
organisme dari korban manusia yang terkena tetanus dan juga melaporkan
bahwa toksinnya dapat dinetralisasi dengan antibodi yang spesifik.
Vaksin toksoid tetanus ditemukan oleh P. Descombey pada tahun 1924
selama Perang Dunia II. Hingga sekarang penyakit ini belum dapat
diberantas. Diagnosis dini dan intervensi dini dapat menyelamatkan
nyawa. Pencegahan adalah strategi manajemen utama untuk tetanus. Para 4
jenis klinis tetanus umum, lokal, kepala, dan neonatal.
Epidemiologi
Angka kejadian tetanus telah menurun drastis dengan munculnya
imunisasi aktif. Laporan menunjukkan bahwa 560 kasus terjadi pada tahun
1947; 101 kasus terjadi pada tahun 1974; 60-80 kasus terjadi setiap
tahun selama tahun 1980; 47 kasus terjadi di California pada tahun 1997,
dan selama 1998-2000, rata-rata 43 kasus tetanus terjadi setiap tahun.
Hampir semua kasus terjadi pada orang-orang yang sebagian diimunisasi
atau nonimmunized. Insiden pasien yang tetanus kontrak meskipun
imunisasi penuh sangat jarang (yaitu, ~ 4 setiap 100 juta orang yang
imunokompeten dan divaksinasi).
Laporan internasional menunjukkan hingga
1 juta kasus per tahun, terutama di negara-negara terbelakang. Neonatal
tetanus menyumbang 50% dari tetanus kematian terkait di negara
berkembang. Tetanus mengakibatkan sekitar 5 kematian per tahun di
Amerika Serikat. Mortalitas di Amerika Serikat yang dihasilkan dari
tetanus umum adalah 30% secara keseluruhan, 52% pada pasien yang lebih
tua dari 60 tahun, dan 13% pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun.
Gejala sisa neurologis jarang terjadi. Kematian biasanya hasil dari
disfungsi otonom (misalnya, ekstrem tekanan darah, disritmia, atau gagal
jantung). Tetanus mempengaruhi semua ras dan mempengaruhi kedua jenis
kelamin. usia Di Amerika Serikat, 59% kasus dan 75% kematian terjadi
pada orang berusia 60 tahun atau lebih.
Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di perkotaan dan 11-23/100
kelahiran hidup di pedesaan. Sedangkan angka kejadian tetanus pada anak
di rumah sakit 7-40 kasus/tahun, 50% terjadi pada kelompok 5-9 tahun,
30% kelompok 1-4 tahun, 18% kelompok > 10 tahun, dan sisanya pada
bayi < 12 bulan. Angka kematian keseluruhan antara 6,7-30%.
Tetanus neonatal merupakan penyebab utama kematian bayi di
negara-negara terbelakang, tapi ini bentuk tetanus jarang terjadi di
Amerika Serikat. Infeksi hasil dari kontaminasi tali pusat pada saat
persalinan tidak sehat, ditambah dengan kurangnya imunisasi ibu. Pada
akhir minggu pertama kehidupan, bayi yang terinfeksi menjadi mudah
marah, makan buruk, dan mengembangkan kekakuan dengan kejang. Tetanus
neonatal memiliki prognosis yang sangat buruk
Cephalic tetanus jarang dan biasanya terjadi trauma kepala berikut
atau otitis media. Pasien dengan bentuk hadir dengan kelumpuhan saraf
kranial. Infeksi dapat dilokalisasi atau mungkin menjadi umum. Pasien
dengan tetanus lokal dengan kekakuan terus-menerus dalam kelompok otot
dekat lokasi cedera. Kekakuan otot disebabkan oleh disfungsi dalam
interneuron yang menghambat neuron motorik alpha dari otot yang terkena.
Tidak ada keterlibatan SSP lebih lanjut terjadi, dan bentuk ini
memiliki tingkat kematian sangat rendah.
Sekitar 50-75% pasien dengan tetanus umum dengan trismus (“lockjaw”)
atau ketidakmampuan untuk membuka mulut sekunder terhadap spasme otot
masseter. Kaku kuduk dan disfagia juga keluhan awal yang menyebabkan
sardonicus risus, senyum mengejek tetanus, hasil dari keterlibatan otot
wajah
Pasien juga memiliki kekakuan otot umum dengan kejang refleks
intermiten dalam menanggapi rangsangan misalnya kebisingan, cahaya,
atau sentuhan.
Kontraksi tonik menyebabkan opisthotonus yaitu, fleksi
dan adduksi lengan, mengepalkan dari tinju, perpanjangan dari
ekstremitas bawah. Selama episode ini, pasien memiliki sensorium utuh
dan merasa sakit parah. Gangguan kejang pada penderita dapat menyebabkan
patah tulang, tendon robek, dan kegagalan pernafasan akut.
Clostridium tetani
C. tetani termasuk dalam bakteri Gram positif, anaerob obligat, dapat membentuk spora, dan berbentuk drumstick.Spora yang dibentuk oleh C. tetani ini sangat resisten terhadap panas dan antiseptik.Ia dapat tahan walaupun telah diautoklaf (1210C, 10-15 menit) dan juga resisten terhadap fenol dan agen kimia lainnya.Bakteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hewan peliharaan dan di daerah pertanian.[1][5]
Umumnya, spora bakteri ini terdistribusi pada tanah dan saluran
penceranaan serta feses dari kuda, domba, anjing, kucing, tikus, babi,
dan ayam. Ketika bakteri tersebut berada di dalam tubuh, ia akan
menghasilkan neurotoksin (sejenis protein yang bertindak sebagai racun
yang menyerang bagian sistem saraf).C. tetani menghasilkan dua
buah eksotoksin, yaitu tetanolysin dan tetanospasmin.Fungsi dari
tetanoysin tidak diketahui dengan pasti, namun juga dapat memengaruhi
tetanus. Tetanospasmin merupakan toksin yang cukup kuat
Patogenesis
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani,
dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke
dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi).[4][7]
Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi
klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus,
gas ganggren, dipteri, botulisme).[2] Tempat masuknya kuman
penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan
kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang
terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang
berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan.
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi
sel vegetatif.Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke
seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa.Toksin
tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat
sistem saraf termasuk otak.Gejala klonis yang ditimbulakan dari toksin
tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga
terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol.
Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi
bentuk vegetatif bila ada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan
oksigen jaringan yang rendah. Kuman ini dapat membentuk metalo-exotosin
tetanus, yang terpenting untuk manusia adalah tetanospasmin. Gejala
klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate
dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal
kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang
belakang, akhirnya menyebar ke SSP.
Manifestasi klinis terutama
disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan
pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik
sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu GABA dan
glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan
dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada
saat toxin masuk ke sungsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat,
pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul
kejang. Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai
mengalami kejang umum yang spontan.
Tetanospasmin pada sistem saraf
otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pada pernafasan,
metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan
neuromuskular. Spame larynx, hipertensi, gangguan irama jantung,
hiperpirexi, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf
otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal
sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan
pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom
harus dikenali dan dikelola dengan teliti.
Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles
(otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena
biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah.Kematian
biasanya disebabkan oleh kegagalan pernapasan dan rasio kematian
sangatlah tinggi.
Penyebab
Sumber infeksi biasanya sebagian besar 65% adalah luka, yang sering
adalah kecil misalnya, kayu atau logam pecahan, duri. Ulkus kulit kronis
adalah sumber pada sekitar 5% kasus, dan dalam sisa kasus, tidak ada
sumber jelas diidentifikasi.
Menurut data Centers for Disease Control and Prevention (CDC) amerika
serikat tahun 1982-84 penyebab tersering adalah sebagai berikut:
- Terinfeksi laserasi atau luka tusukan (69%)
- Terinfeksi luka kronis dan abses (20%)
- Paparan melalui penyalahgunaan obat intravena (3%)
- Neonatus (1%)
- Lain atau tidak dapat diidentifikasi penyebab (7%)
Kemungkinan penyebab tidak biasanya berhubungan dengan tetanus
- otitis media
- luka bakar
- Benda asing Intranasal
- kornea lecet
- Benda asing di tubuh
- Gigi atau prosedur bedah
Manifestasi Klinis
- Gejala klinik yang dominan adalah kekakuan otot bergaris yang disusul dengan kejang tonik dan klonik. Masa inkubasi 5-14 hari, period of onset (waktu antara gejala pertama sampai timbul kejang pertama) yang pendek dapat dijadikan indikator tetanus berat dengan berbagai penyulit.
- Kebanyakan kasus di Amerika Serikat terjadi pada pasien dengan riwayat imunisasi hanya parsial. Orang yang menyuntikkan narkoba juga merupakan kelompok berisiko tinggi.
- Gejala biasanya dimulai 8 hari setelah infeksi, tetapi serangan bisa berkisar dari 3 hari sampai 3 minggu. Pasien mengeluhkan sakit tenggorokan dengan disfagia sebagai tanda awal.
- Tetanus lokal menyebabkan kekakuan otot pada tempat inokulasi spora.
- Manifestasi awal mungkin tetanus lokal, di mana kekakuan hanya mempengaruhi 1 atau anggota tubuh area tubuh mana luka clostridium mengandung berada.
- Tanda-tanda pertama umum dari tetanus adalah sakit kepala dan kekakuan otot di rahang (yaitu, lockjaw), diikuti oleh kekakuan leher, kesulitan menelan, kekakuan otot perut, kejang, dan berkeringat.
- Pasien sering tanpa demam
- Tetanus berat menyebabkan opistotonus, fleksi pada lengan, ekstensi pada tungkai, periode apnea akibat spasme otot-otot interkostal dan diafragma, dan kekakuan dinding perut.
- Perjalanan akhir penyakit terjadi disfungsi otonom, hipertensi dan takikardi bergantian dengan hipotensi dan bradikardi.
- Pasien mungkin memiliki kejang refleks dari otot-otot masseters ketika dinding faring posterior dirangsang yang menyebabkan mereka menggigit sebagai lawan muntah (uji spatula).
- Gejala awal adalah trismus; pada neonatus tidak dapat/sulit menetek, mulut mencucu. Pada anak besar berupa trismus, akibat kekakuan otot masseter. Disertai dengan kaku kuduk, risus sardonikus (karena kekakuan otot mimik, opistotonus, perut papan. Selanjutnya dapat diikuti kejang apabila dirangsang atau menjadi makin berat dengan kejang spontan, bahkan pada kasus berat terjadi status konvulsivus. Spasme larynx merupakan penyebab kematian yang sering dijumpai, bronchopneumonia akibat kekakuan rongga dada, gagal nafas nafas dan status konvulsivus.
- Perubahan derajat berat penyakit dapat terjadi sangat cepat, sehingga seringkali memerlukan perubahan dosis antikonvulsan yang sesuai dengan perjalanan klinik. Digunakan kriteria berat penyakit Surabaya yang lebih sederhana dibanding cara penilaian dari Abblet, skor Phillips, skor Dakar atau modifikasi Patel dan Joag. Penelitian Rizal menunjukkan adanya kesetaraan kuat antara kriteria Surabaya dan Kriteria Abblet. Penilaian klinis yang menitik beratkan pada perbedaan jenis kejang, dapat dilakukan oleh paramedik, sehingga perubahan dosis dapat dilakukan lebih cepat dan tepat.
Derajat penyakit tetanus
Derajat I (tetanus ringan)
- Trismus (lebar antar gigi sama atau lebih 2 cm)
- Kekakuan umum
- Tidak dijumpai kejang
- Tidak dijumpai gangguan respirasi
Derajat II (tetanus sedang)
- Trismus (lebar kurang dari 1 cm)
- Kekakuan umum makin jelas
- Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan
Derajat III a. tetanus berat
- Trismus berat (kedua baris gigi rapat)
- Otot sangat spastis, timbul kejang spontan
- Takipnea, takikardia
- Apneic spell (spasme laryng)
Derajat III b. tetanus dengan gangguan saraf otonom
- Gangguan otonom berat
- Hipertensi berat dan takikardi, atau
- Hipotensi dan bradikardi
- Hipertensi berat atau hipotensi berat
Diagnosis
- Riwayat mendapat trauma (terutama luka tusuk), pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril, riwayat menderita otitis media supurativa kronik (OMSK), atau gangren gigi.
- Riwayat anak tidak diimunisasi/tidak lengkap imunisasi tetanus/BUMIL/WUS Adanya kekakuan lokal atau trismus. Adanya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan. Kekakuan extremitas yang khas : flexi tangan, extensi kaki. Adanya penyulit
- Anamnesis : partus non steril, status imunisasi, masa inkubasi, period of onset, luka tusuk, otitis media
- Pemeriksaan fsik : kekakuan otot, kejang, kesadaran baik.
- Diagnosis berdasarkan data klinik, tidak ada pemeriksaan penunjang yang membantu
- Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak terlalu informatif sebagai diagnosis, tetapi dapat membantu menyingkirkan diagnosis keracunan strychnine.
- Hitung jenis darah dan temuan darah kimia biasanaya dalam keadaan normal
- Pungsi lumbal tidak diperlukan. Cairan serebrospinal (CSF) biasanaya normal, kecuali untuk tekanan pembukaan meningkat, terutama selama kejang.
- Tingkat serum antitoksin lebih dari 0,01 U / mL biasanya pelindung, membuat diagnosis kecil kemungkinannya.
- Studi pencitraan kepala dan tulang belakang biasanya tidak ada kelainan.
Diagnosa banding
- Trismus akibat abses gigi, abses parafaring/retrofaring/peritonsiler
- Sepsis neonatorum, meningitis bakterialis, ensefalitis, rabies
- keracunan striknin, efek simpang fenotiazin, tetani, epilepsi.
Komplikasi
- Dystonia, Tardive
- Gangguan ventilasi paru,
- Aspirasi pneumonia,
- Bronkopneumonia, atelektasis
- Emfisema mediastinal, pneumotoraks,
- Sepsis,
- Fraktur vertebra atau fraktur tulang paha.
Penanganan
- Untuk menetralisir racun, diberikan immunoglobulin tetanus. Antibiotik tetrasiklin dan penisilin diberikan untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut, supaya racun yang ada mati. Obat lainnya bisa diberikan untuk menenangkan penderita, mengendalikan kejang dan mengendurkan otot-otot.Penderita biasanya dirawat di rumah sakit dan ditempatkan dalam ruangan yang tenang.Untuk infeksi menengah sampai berat, mungkin perlu dipasang ventilator untuk membantu pernapasan.
- Imunisasi pasif dengan globulin imun tetanus manusia (TIG) lebih pendek jalannya tetanus dan dapat mengurangi beratnya manifestasi klinis. Dosis 500 U mungkin sama efektifnya dengan dosis yang lebih besar. Terapi TIG (3,000-6,000 sebagai unit 1 dosis) juga telah direkomendasikan untuk tetanus umum.
- Perawatan ICU dan terapi suportif mungkin termasuk bantuan ventilasi dan tinggi kalori dukungan nutrisi, dan agen farmakologis yang mengobati kejang otot refleks, kaku, kejang berhubung dgn tetanus dan infeksi.
- Diet. Makanan diberikan melalui infus atau selang nasogastrik.Untuk membuang kotoran, dipasang kateter.Penderita sebaiknya berbaring bergantian miring ke kiri atau ke kanan dan dipaksa untuk batuk guna mencegah terjadinya pneumonia.Untuk mengurangi nyeri diberikan kodein.Obat lainnya bisa diberikan untuk mengendalikan tekanan darah dan denyut jantung. Setelah sembuh, harus diberikan vaksinasi lengkap karena infeksi tetanus tidak memberikan kekebalan terhadap infeksi berikutnya.
Terapi dasar tetanus
- Antibiotik diberikan selama 10 hari, 2 minggu bila ada komplikasi
- Penisillin prokain 50.000 IU/kg BB/kali i.m, tiap 12 jam, atau
- Metronidazol loading dose 15 mg/kg BB/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg BB tiap 6 jam
- Bila ada sepsis/pneumonia dapat ditambahkan antibiotika yang sesuai.
- Benzodiazepin sebagai terapi utama untuk gejala tetanus. Untuk mencegah kejang yang berlangsung lebih lama dari 5-10 detik, diazepam intravena, biasanya 10-40 mg setiap 1-8 jam. Vecuronium (dengan infus kontinu) atau pankuronium (melalui suntikan intermiten) alternatif yang memadai.
- Magnesium sulfat dengan dosis loading 40 mg / kg, diikuti dengan infus intravena terus menerus dari 1,5 g / jam jika pasien memiliki berat kurang dari 45 kg atau 2 g / jam jika pasien memiliki berat lebih dari 45 kg, dapat digunakan untuk membantu kontrol otot kejang dan tetanus-terkait disfungsi otonom
- Penisilin G, yang telah digunakan secara luas selama bertahun-tahun, bukan obat pilihan. Metronidazol (misalnya, 0,5 g setiap 6 jam) memiliki aktivitas antimikroba yang sebanding atau lebih baik, dan penisilin merupakan antagonis GABA dikenal, seperti toksin tetanus.
- Dokter juga menggunakan hipnotik sedatif, narkotika, anestesi hirup, agen memblokir neuromuskuler, dan relaksan otot yang bekerja sentral (misalnya, intratekal baclofen).
- Sampai saat ini, laporan menunjukkan bahwa lebih dari 26 orang dewasa dengan tetanus berat telah diobati dengan baclofen intratekal untuk mengelola kekakuan otot dan kejang. Dosis wakil dari infus kontinu adalah 1750 mcg per hari. Kasus laporan dan seri kasus kecil menguraikan kemanjuran baclofen intratekal dalam mengontrol kekakuan otot.
- Efek dari baclofen dimulai dalam 1-2 jam dan bertahan 12-48 jam. Penghapusan paruh baclofen dalam CSF berkisar 0,9-5 jam. Setelah pemberian intratekal lumbal, rasio konsentrasi serviks-ke-lumbal adalah 1:4. Efek samping utama dari baclofen adalah tingkat depresi kesadaran (LOC) dan kompromi pernapasan.
- Terapi Bedah Dalam kebanyakan kasus, luka yang bertanggung jawab terhadap berbagai gejala dan komplikasi tetanus. Debridement tidak memiliki manfaat untuk tetanus. Jika debridement diindikasikan, harus dilakukan setelah pasien telah stabil.
Imunisasi aktif-pasif
- Anti tetanus serum (ATS) 5.000-10.000 IU, diberikan intramuskular. Untuk neonatus bisa diberikan iv; apabila tersedia dapat diberikan Human tetanus immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 IU i.m.
- Dilakukan imunisasi DT/TT/DTP pada sisi yang lain, pada saat bersamaan.
Anti konvulsi
- Pada dasarnya kejang diatasi dengan diazepam, dosis disesuaikan dengan respon klinik (titrasi). Bila datang dengan kejang diberi diazepam : neonatus bolus 5 mg iv atau anak bolus 10 mg iv
- Dosis rumatan maximal : anak 240 mg/hari dan pada neonatus 120 mg/hari
- Bila dengan dosis 240 mg/hari masih kejang (tetanus sangat berat), harus dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat ditingkatkan sampai 480 mg/hari, dengan atau tanpa kurarisasi.
- Diazepam sebaiknya diberikan dengan syringe pump, jangan dicampur dalam botol cairan infus. Bilamana tidak ada syringe pump, diberikan bolus tiap 2 jam (12 x/hari)
- Dapat dipertimbangkan penggunaan anti konvulsan lain, seperti magnesium sulfat, bilamana ada gangguan saraf otonom.
Perawatan luka atau port d’entree yang dicurigai, dilakukan sekaligus
dengan pembuangan jaringan yang diduga mengandung kuman dan spora (debridemant), sebaiknya dilakukan setelah diberi antitoksin dan anti-konvulsi.
Terapi suportif
- Bebaskan jalan nafas
- Hindarkan aspirasi dengan menghisap lendir perlahan-lahan & memindah-mindahkan posisi pasien)
- Pemberian oksigen
- Perawatan dengan stimulasi minimal
- Pemberian cairan dan nutrisi adekuat, bila perlu dapat dipasang sonde nasogastrik, asal tidak memperkuat kejang
- Bantuan nafas pada tetanus berat atau tetanus neonatorum
- Pemantauan/monitoring kejang dan tanda penyulit
Tetanus ringan dan sedang
- Diberikan pengobatan tetanus dasar
Tetanus sedang
- Terapi dasar tetanus
- Perhatian khusus pada keadaan jalan nafas (akibat kejang dan aspirasi)
- Pemberian cairan parenteral, bila perlu nutrisi secara parenteral.
Tetanus berat/sangat berat
- Terapi dasar seperti di atas
- Perawatan dilakukan di ICU, diperlukan intubasi atau tracheostomi
- Balans cairan dimonitor secara ketat.
- Apabila spasme sangat hebat (tetanus berat), perlu ventilasi mekanik dengan pankuronium bromida 0,02 mg/kg bb intravena, diikuti 0,05 mg/kg bb/kali, diberikan tiap 2-3 jam.
- Apabila terjadi aktifitas simpatis yang berlebihan, berikan b-blocker seperti propanolol/a dan b- blocker labetalol.
Farmakoterapi
Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mencegah komplikasi dan mengurangi morbiditas.
Antimikroba
Terapi harus mencakup semua patogen mungkin dalam konteks pengaturan klinis.
- Metronidazole (Flagyl) Sebuah studi membandingkan metronidazole oral untuk intramuskular penisilin menunjukkan kelangsungan hidup yang lebih baik, rawat inap lebih pendek, dan kurang perkembangan penyakit pada kelompok metronidazole (dosis sebesar 0,5 g setiap 6 jam atau 1 g q12h IV untuk 7-10 d).
- Penisilin G (Pfizerpen) Mengganggu sintesis dinding sel mucopeptide selama multiplikasi aktif, sehingga aktivitas bakterisida terhadap mikroorganisme rentan.
- Doxycycline (Vibramycin) Menghambat sintesis protein dan pertumbuhan sehingga bakteri dengan mengikat 30S dan kemungkinan 50S subunit ribosom bakteri yang rentan.
- benzodiazepin Agen ini dapat bertindak dalam sistem saraf pusat untuk merangsang relaksasi otot.
- Diazepam (Valium, Diastat, Intensol Diazepam) Memodulasi efek postsynaptic dari transmisi GABA-A, mengakibatkan peningkatan hambatan presinaptik. Muncul untuk bertindak atas bagian dari sistem limbik, thalamus, dan hypothalamus, menginduksi efek menenangkan. Juga telah ditemukan untuk menjadi tambahan efektif untuk menghilangkan kejang otot rangka disebabkan oleh gangguan atas neuron motor. Cepat mendistribusikan ke lemak tubuh lainnya. Dua puluh menit setelah infus IV awal, konsentrasi serum turun menjadi 20% dari Cmaks. Individualize dosis dan meningkatkan hati-hati untuk menghindari efek samping.
Pencegahan
Imunisasi aktif
- Imunisasi dasar DPT diberikan tiga kali sejak usia 2 bulan dengan interval 4-6 minggu, ulangan pada umur 18 bulan dan 5 tahun (lihat Bab Jadwal Imunisasi).
- Eliminasi tetanus neonatorum dilakukan dengan imunisasi TT pada ibu hamil, wanita usia subur, minimal 5 x suntikan toksoid. (untuk mencapai tingkat TT lifelong-card).
Pencegahan pada luka
- Luka dibersihkan, jaringan nekrotik dan benda asing dibuang
- Luka ringan dan bersih: Bila Imunisasi lengkap : tidak perlu ATS atau tetanus imunoglobulin, Bila Imunisasi tidak lengkap : imunisasi aktif DPT/DT.
- Luka sedang/berat dan kotor: Bila Imunisasi (-)/tidak jelas : ATS 3000-5000 U, atau tetanus imunoglobulin 250-500 U. Toksoid tetanus pada sisi lain. Bila Imunisasi (+), lamanya sudah > 5 tahun : ulangan toksoid, ATS 3000-5000 U, tetanus imunoglobulin 250-500 U.
Monitoring
Sekuele
- Spasme berkurang setelah 2-3 minggu, namun kekakuan dapat terus berlangsung lebih lama.
- Kekakuan dapat tetap berlangsung sampai 6-8 minggu pada kasus yang berat.
- Gangguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejang dan berlangsung selama 1-2 minggu.
Tumbuh Kembang
- Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut sehingga relatif tidak mengganggu tumbuh kembang anak.
- Sedangkan pada tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang oleh karena hipoksia yang berat.